2019年6月，有患者在“恩替卡韦吧”写道：“恩替卡韦降价了，所以(我)就换到医院开了。药价17块多，挂号费1元，门诊就开了，真方便、便宜。”恩替卡韦是一种用于治疗乙肝的口服抗病毒药，是慢性乙肝治疗的首选药物之一，可医保报销。
在2018年底的首轮“4+7”带量采购试点时，仿制药企业正大天晴的恩替卡韦“润众”以0.5mg/片0.62元的价格入选，一盒价格仅为17.36元，降幅高达94%，成为当时的“降价王”。
中国是乙肝大国，最新数据显示，中国有乙肝病毒携带者近9000万人，其中约2800万为乙肝患者。对于他们来说，这种必须要吃的抗病毒药物的大幅降价，无疑是实实在在的利好。
但这仅仅是集采效应的一个侧面。带量采购开展近三年来，从最初的首轮25个药品扩展到后来的218个药品、从心脏支架到骨科耗材，集采正在影响到越来越多的医生与患者，如同一块块石子持续投入池中，引起层层涟漪。
不敢用与不够用同时存在
四川一家三甲医院的肝病科医生告诉《中国新闻周刊》，过去，当只有进口原研药的时候，患者每个月要支出700元左右的医药费，因为需要长期吃，一些低收入者就拒绝服药，或者依从性不高。现在集采后，每个月10多元的药费，几乎让每个人都吃得起，这或许能逐渐降低全中国肝硬化、肝癌的发生率。据他观察，换集采药品后，病人病毒载量控制得还比较稳定，说明集采药品的药效是比较明确的。
今年8月9日，国家医保局在一封答复政协提案的函中写道，2018年以来，目前已实施五批国家组织药品集采，共覆盖218种药品，中选药品平均降价54%，节约药品费用已达1500亿元，有效降低了患者用药负担。
2020年，执行“4+7”城市药品集中采购品种陆续到期面临续标，一些城市重新招标，恩替卡韦还在继续降价。在上海、重庆和西安，恩替卡韦的供应商由正大天晴更换为福建广生堂，都是一盒28粒/0.5mg，单价却从由原来的17.36元变为7.69元，价格降了一半还多;在沈阳、大连、广州和成都，恩替卡韦中标企业为苏州东瑞，一盒0.5mg×21片的剂量，价格仅为3.83元。
但超低价却引发了医患双方的疑虑。曾担任过中华医学会感染病学分会副主任委员的缪晓辉是上海长征医院感染科返聘专家。他就发问说，某个国产仿制的恩替卡韦一个月30片的量仅售4.5元，够药瓶外包装和说明书的成本吗?如果亏本，药品质量如何保证?如若不能，那就是疗效降低、副作用增加，如果出现抗病毒药物耐药，再治的难度加大……他还问过一个患者，“如果治你病的药，三个月所需的价钱不抵一顿15元的便宜午餐，你怎么想?”对方回答说：“害怕!”
上海一家三甲医院的内分泌科医生也告诉《中国新闻周刊》，一些病人向他抱怨，原来血压、血糖控制还可以，换了集采药就不行了，但集采药品不用到一定量，其他产品根本开不出来，病人宁愿自费买。
不过，根据20家在京医疗机构两年时间内对“4+7”试点中选品种中的14个有代表性的品种，联合开展的临床疗效和安全性的真实世界研究，结果显示，14个进行评价的集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上具有等效性，其中，仿制药恩替卡韦、替诺福韦酯在治疗病毒性乙肝中，病毒学应答率无统计学差异。但是，这未能真正打消医患对于药品质量的顾虑。
2019年3月，上海市医疗机构开始执行“4+7”带量采购药品的使用，到2020年12月底，已完成三批带量采购中标药品的执行。上海交通大学医学院附属松江医院药剂科于娜等人分析了其所在医院集采种类最多的降压药物，对比了政策前后这些药品的销售金额、销售数量、用药频度、平均日费用。
研究者们发现，一些药品在中标后的使用率反而比集采之前更低。在该院第一批带量采购政策执行中，中选品种只有施贵宝的原研药福辛普利、厄贝沙坦/氢氯噻嗪片数量有所增加，其余中选品种使用量不升反降;同时，未中选药品数量呈增加趋势。该论文分析，可能的原因包括：带量采购政策宣传力度不够，患者对价格低廉的降压药，接受程度不高;同一药品的生产厂家或者规格发生了变化，使之前长期固定使用某些厂家/规格药品的患者难以接受。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林此前就担心，集采价格下降得有点太厉害了，可能会造成供应不上或是质量问题等不可持续的情况。
国家组织药品联合采购办公室专家组组长章明在回顾带量采购时曾总结，集采在落地执行环节，要做到四个确保：确保中选药品的质量、确保中选药品的供应、确保中选药品的回款、确保中选药品的使用。这几个方面正是集采风险控制的核心，不过，在实践中，带量采购也遇到了药品断供、机械执行采购量等问题。
在2019年河南省的带量采购试点扩围中，恩替卡韦片的中标企业为北京百奥药业，与润众同样规格，但中标价更低，为5.5元。但是，9月17日，河南省公共资源交易中心公告，百奥的恩替卡韦片在河南省多次出现配送率低等供应问题，2021年5月至6月更是出现停产、断供等问题，且均未提前告知集中采购机构及采购单位，对患者的临床治疗秩序造成严重影响。
2020年初，第二批带量采购开标时，治疗糖尿病的经典用药拜唐苹中标，每盒从61.29元降到5.42元，降幅超90%，成为当时外企参与中国集采的典型案例。拜唐苹的药品通用名叫阿卡波糖片，这款由德国拜耳公司原创研发的药物，自1995年进入中国以来，已连续多年占据国内糖尿病药市场份额首位。
除了拜耳，同时中标阿卡波糖的还有四川绿叶制药，其中，拜耳获得了山西、辽宁、广东、湖南、山东等省份的市场。据媒体报道，从2020年开始，就有地方出现拜唐苹紧张的情况。2020年，山东《齐鲁晚报》曾报道，大批药贩子、糖友跨省来鲁抢购拜唐苹，然后以3盒50元、50盒600元等不同的价格对外出售。
6月29日，云南省政府采购和出让中心发布关于《增加部分国家集采药品补充供应企业的申报公告》，针对厄贝沙坦、阿卡波糖、盐酸二甲双胍、阿莫西林4个品种，进行补充供应企业申报。也就是说，拜耳的拜唐苹在云南的供应也无法满足需求。
拜耳公司对此解释说，拜唐苹在云南第一个协议年度的集采协议量约为75万盒，因为产品的原研质量保障及低廉的集采价格得到市场的认可，最终首年实际供应率约为协议量的4倍，但仍有部分市场需求未被满足。而云南省卫健委此前接受媒体采访时也表示，拜唐苹因质优价廉，相比市场其他品牌降糖药具有更高性价比，或因此使该药短期内出现多地供不应求的情况。
卡着指标开药
日本安斯泰来公司的前列腺系统药物哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊)是一款过专利期的原研药物。在2020年8月的第三轮国家集采中，安斯泰来策略性地放弃了竞标，转为零售渠道。在浙江省一家三甲医院，一位泌尿外科医生发现，这种药在医院开不到了，“基本上我们原来用的好的品牌药，整个医院就没有了。”这是一个普遍现象：集采过后，很多医生在院内开不出集采以外的药品了。
2018年底，加入辉瑞之后，医药代表吴雨馨在北京一家大三甲医院代理的是该公司一款术后镇痛药特耐(注射用帕瑞昔布)。2018年，该药品的竞品凯纷(氟比洛芬酯注射液)进入集采，当时，连同中标与不中标产品，大约8种竞品一同在该院竞争。
但因特耐的销量更好，影响到了中标产品指定量的完成，到了2020年，辉瑞的特耐就被“踢出”了医院。吴雨馨说，虽然名义上非中标产品医院还有，但是在开药系统中，就是检索不到这个产品，相当于被“雪藏”了。
以量换价，是药企愿意参与带量采购的一个重要动机。按照国家药品联合采购办公室文件，一家企业中标，其产品可占全国50%的市场份额;2家企业中标，2家产品可占全国60%的市场份额;3家企业中标，其产品可占全国70%的市场份额;4家企业中标，其产品可占全国80%的市场份额。
北京某顶尖医院药剂科负责人告诉《中国新闻周刊》，每个季度，药剂科都得统计集采目录药品指标的任务完成情况。如果某个集采药品的进度大大落后，就得把一些非中标的药品都停掉，以促使医生们只开集采药品。
河南省直辖县级市济源市第二人民医院药剂科科长马中兴介绍说，医院的采购量是根据上一年该药的使用量报量，然后由医保局定该年度的使用量。每次报量会稍有差别，比如有时候要求完成上一年某一药品使用量的80%，如果报送的采购量低于去年用量的50%，医保局是不会审核通过的，需要医院重新报量。
吴雨馨说，在医院，会打算盘的科室医生或者主任不会全部都用集采产品，否则次年该药品的指标额更高，完不成要扣奖金甚至罚款。而将指标降低，给未中标产品一些空间，意味着会有更多的灰色利益。“一万支镇痛药的分配，就是一个蛋糕。对主任来说是，对医院来说是，对医药公司也是，每个人都有一个盘算，每个人都不想吃亏”。
鉴于有的医生或出于对集采药品的不信任或有个人利益的小算盘而不愿开集采药品，很多医院不同程度地限制非中标产品在院内的使用。金春林今年6月撰文指出，有医院为了完成中标药品的采购份额，采取“一刀切”的办法，不采购非中标药品，限制了医生和患者的选择权;也有医院不顾实际医疗需求，生硬地将全院带量采购药品指标分解到科室和医生，造成过度医疗甚至浪费。
不过，马中兴说，目前集采执行一年多以来，他所在的医院一般都能完成带量采购任务。因为集采药品价格便宜，医生和患者都比较接受，一些原先在药店买药的慢性病人，也来医院开药了。所以现在一些刚需药品，如心脑血管药物和降糖药，实际使用量往往远远超出医保局给定的任务量。
在北京一家大三甲医院的感染科主任看来，带量采购是降低医保费用的一种手段，但可能并不是临床诊疗的最佳模式，其中一个原因是，医疗机构的用药是按照实际需求来的，但带量采购是预先设定了药品用量，这样的约束对于医疗行为来说是不合适的。
他已经听到一些地方上的医生反馈说，他们的医院完不成集采任务。“像病毒性肝炎这类刚需药品，一般很容易完成集采任务。但如果抗生素要带量采购，那就有问题了，因为抗生素强调的就是合理使用，会不会存在为了完成带量采购任务而过度使用的情况”?
北京大学公共政策研究中心杨照、江滨等人今年8月也撰文指出，目前所有批次国家层面带量采购共有25种抗菌药物中选，其中包括口服常释剂型22 种、注射剂型9种、滴眼剂型2种;截至8月，省级带量采购共有79种抗菌药物中选。抗菌药物带量采购后，由于政策理解不到位，部分地区仍然存在抗菌药物使用量不合理上涨的问题，一定程度上造成了抗菌药物滥用。
如何保护医生积极性
对于冠心病患者来说，带量采购政策带来的利好是，心脏冠脉支架降价了。2020年11月，冠脉支架纳入到国家集采中，从此前均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%。
北京人张彬记得，当年他做心脏介入手术的时候，因为有回扣，心内科医生特别愿意做支架手术，看到符合条件的，就赶紧收到名下。现在，支架价格下降这么多，他担心医生会没有积极性。不过，多位心内科医生说，早在耗材零加成之后，他们的收入与耗材就已经没有关系了，一台手术主要包括造影费用、支架植入费、手术补助等，然后科室根据收入再下发奖金。比如，3000元手术费，至少要有2名医生、2名护士与1名技师完成，摊到每人奖金中只剩几百元。
去年，河南一家三甲医院心内科医生所在科室大约完成了300例心脏介入手术，但今年上半年，科室已经做了270多台手术。但是，这位医生的收入却没有明显提高多少。他说，医改应该两条腿走路，一条是药品器械的收费改革，一个是医护人员的薪酬问题，否则医护人员怎么有积极性?
陕西省公共资源交易中心刘艳亭等人分析，带量采购结果落地后，医生的自主选择权被剥夺，医疗机构对高值医用耗材收入的依赖将逐渐降低。对患者来说，从表面看自付费用降低，是项解决看病难看病贵问题的利好政策，不过，带量采购仍处于试点阶段，具体实施效果还需长时间观察。他们建议，构建科学的薪酬分配体系，改革激励约束机制，从而使医生对待工作的积极性得到明显提高;同时应全程跟踪、管控患者的就医过程。
前述北京一家大三甲医院的感染科主任也是国家医保局邀请的临床咨询专家。他说，尽管带量采购执行过程中可能会出现各种问题，比如，基层医院机械地执行政策，与医保局的初衷出现偏差，不过，他不希望外界过分解读这些信息，“这些现象到底从全国层面上普遍性有多广，实际谁也不知道”。
他说，他已经把临床中听到的关于集采的意见通过相关渠道向医保局反映了。据他所知，比如集采药品的质控、抽检问题，医保局与相关部门已经在采取行动。“带量采购政策是一个逐渐探索、不断纠错的过程”。
(应受访对象要求，文中张彬、吴雨馨为化名)
《中国新闻周刊》2021年第36期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权 【编辑:黄钰涵】
